1、您对医院总的印象如何？ --- (单选)

• 1、 满意 — 24
• 2、 基本满意 — 1
• 3、 不满意 — 0

2、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 ？ --- (单选)

• 1、 满意 — 22
• 2、 基本满意 — 1
• 3、 不满意 — 0

3、您对医院提供的诊疗技术是否满意  --- (单选)

• 1、 满意 — 22
• 2、 基本满意 — 1
• 3、 不满意 — 0

4、您对医院的就诊环境是否满意 --- (单选)

• 1、 满意 — 21
• 2、 基本满意 — 2
• 3、 不满意 — 0

5、您对医院的服务设施是否满意 --- (单选)

• 1、 满意 — 21
• 2、 基本满意 — 2
• 3、 不满意 — 0

6、您认为医院是否存在违规收费行为 --- (单选)

• 1、 是 — 15
• 2、 否 — 6

7、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”？ --- (单选)

• 1、 是 — 15
• 2、 否 — 6

8、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 --- (单选)

• 1、 是 — 13
• 2、 否 — 6

9、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务？ --- (单选)

• 1、 是 — 23
• 2、 否 — 0

10、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释？ --- (单选)

• 1、 是 — 23
• 2、 否 — 0

11、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过  --- (单选)

• 1、 是 — 14
• 2、 否 — 6

12、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”？ --- (单选)

• 1、 是 — 23
• 2、 否 — 0

13、请写下您的具体意见或建议： --- (填空)