特殊门诊病种所需材料及有关问题

为更好地解决参保人员大病、慢性病门诊医疗问题，根据广元市劳动和社会保障局、广元市财政局《关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》（广劳社医〔2011〕13号），我市自2011年特殊疾病门诊医疗病种在原来的基础上增加了8种，同时调整了相应的结算办法。现就申报新增特殊门诊病种所需材料等有关问题通知如下：

一、新增病种所需材料

（一）第一类特殊门诊

1、冠心病。所需提供材料：冠状动脉造影检查报告单。其它证明材料：心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书，长期（半年以上）门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。

2、甲减病。所需提供材料：甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。

3、系统性硬化症。所需提供材料：血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。

4、原发性慢性肾病。所需提供材料：近一年内的尿常规和肾功能检查报告单，定点医院疾病诊断证明书。

5、特发性肺纤维化。所需提供材料：胸部X线片或CT片报告，肺通气功能检查报告，定点医院疾病诊断证明书。

（二）第二类特殊门诊

1、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗。所需提供材料：肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

2、冠心病支架植入术后续治疗。所需提供材料：冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

3、骨髓增生异常综合症。所需提供材料：血常规、骨髓检查报告单，定点医院疾病诊断证明书。

二、调整申报时间

1、第一类特殊疾病门诊每年申报一次，即：当年7-9月份申请下一年的特殊疾病门诊费用（1月不再申报），参保人员通过申报、审批后的第一类特殊门诊费用（在单位缴费正常的情况下），于次年一月内将特殊门诊医疗费用划入其个人账户。

2、第二类特殊疾病门诊还是根据病情适时申报。

三、具体结算办法

（一）第一类特殊门诊按标准划入个人账户包干使用

1、划账标准。特殊门诊费用每人每月按100元的标准划拨到本人个人账户上，包干使用，门诊治疗时直接与定点医疗机构和定点零售药店刷卡结算。不再到经办机构手工报销（异地居住人员除外）。以后每年度仍然需要申报，划拨标准按每人每月100元的标准冲减上年末个人账户余额（含划拨的第一类特殊疾病门诊费用）后，正数值划拨。

2、划账程序。特殊门诊申报经办部门核对名单，制作花名册报领导审批；计算机管理部门凭领导签字确认的花名册划账，并签字确认；财务部门凭领导和计算机管理部门划账后签字的花名册做账；审计稽核部门负责对各环节进行监管。

3、市本级2011年1月份已经审批确定的第一类特殊门诊患者，其当年1-4个月所发生的特殊疾病门诊医疗费用，可以在2011年10月份以前到市医保局手工冲减其个人账户余额（提供《特殊门诊审批表》和发票、清单），无个人账户余额或不足时自负，逾期市医保局不再手工报销第一类特殊疾病门诊医疗费用。

4、异地居住备案人员申报、审批通过后，在下一年的11月底以前凭《特殊门诊审批表》、发票和清单到医疗保险经办机构冲减个人账户余额（含划入的特殊疾病门诊费用），无个人账户余额或不足时自负，逾期视为放弃当年特殊疾病门诊费用报销。

（二）第二类特殊门诊医疗费用每年累计只负担一个起付线

经批准进行的第二类特殊疾病门诊医疗费用结算办法，按二级医院住院标准报销，在未实现刷卡即时结算前，仍按现行的手工结算方式进行，一个自然年度内累计只负担一个起付线费用。

四、城镇职工医疗保险“单建统筹”人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种

城镇职工医疗保险“单建统筹”参保人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种。

城镇职工医疗保险“单建统筹”人员特殊疾病门诊管理办法参照城镇职工医疗保险“统账结合”人员执行。

城镇居民医疗保险参保人员第一类特殊疾病门诊治疗按60%报销，一个自然年度内统筹基金支付每人不得超过600元；第二类病种按居民医保病员在二级医院住院报销标准执行，一个自然年度内累计只负担一个起付线费用，具体结算办法为在即时结算实施前实行手工报销，逐步过渡到即时结算。

五、本通知自发文之日起执行，之前与本通知不一致的以本通知为准。

 附件：广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录（调整后）

广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录

（调整后）

第一类疾病：

第二类疾病：